Декомпрессионная болезнь (кессонная болезнь)

[military_surgeon]

Всем привет! С Вами Military_surgeon и рубрика “Медицина на флоте” от форумного объединения “Кубрик”. Тема необычная. Сегодня я расскажу о самой известной болезни водолазов (и не только).
Декомпрессионная болезнь (ДКБ, ДБ, кессонная болезнь или просто кессонка) –

комплекс патологических явлений, обусловленных возникновением в крови и других тканях организма свободного газа в процессе неадекватной декомпрессии или в различные сроки после ее завершения. Эти формирующиеся вследствие неадекватной декомпрессии внутри- и внесосудистые газовые пузырьки нарушают нормальное кровообращение и оказывают травмирующее воздействие на клетки органов и тканей.
В условиях повышенного давления газовой среды в организме водолаза дополнительно растворяется индифферентный газ дыхательной смеси, количество которого определяется главным образом величиной давления и временем пребывания под давлением. При правильно избранном и осуществленном режиме декомпрессии избыток индифферентного газа выводится из организма путем диффузии через легкие и кожу без образования в крови (тканях) газовых пузырьков. Напротив, в случае неадекватности снижения давления в крови (тканях) образуются газовые пузырьки, которые в конечном счете приводят к болезни. При спусках на глубины до 8 м вероятность возникновения заболевания минимальна.

Историческая справка

В 1819 году англичанин Зибе изобрел водолазный скафандр (рубаха и шлем были отдельно друг от друга), а в 1837 году объединил их. В 1839 году француз Триже предложил кессон (ящик) для строительства опор мостов. Кессо́н (фр. caisson — ящик) — конструкция для образования под водой или в водонасыщенном грунте рабочей камеры, свободной от воды. Поступление воды в рабочую камеру предотвращается нагнетанием в неё сжатого воздуха. Кессон обычно сооружается на поверхности и погружается в грунт под действием собственного веса и веса надкессонного строения по мере выемки грунта.
Кессон

Spoiler

Также кессоном называют устройство для частичного осушения подводной части судна с целью ремонта или осмотра, которое представляет собой прочный ящик, открытая сторона которого повторяет обводы осушаемого участка. При откачке воды он прижимается давлением воды к борту и герметизирует внутренней объём судна от окружающей воды.
С этого времени люди смогли относительно долго находиться в условиях повышенного давления, а следовательно их ткани в значительной степени насыщались индифферентным газом (азотом).
Сразу после этих изобретений до 50% водолазов и чуть меньше кессонных рабочих умирали от ДБ (тогда ее так не называли). Наиболее часто использовался термин "водолазная болезнь" после выхода на поверхность.
Справедливости ради отметим, что еще до XIX века у японских ныряльщиц ама отмечалось заболевание таравана (с 30 лет шаткость походки, тремор рук, нарушение памяти), которое связывают с гипоксией и образованием газовых пузырьков в центральной нервной системе при систематических ныряньях.
Первое систематическое описание декомпрессионной болезни сделали в 1854 году французские врачи Поль и Ваттель. Они ввели термин "кессонная болезнь", выдвинули тезис "о расплате после выхода из-под давления", определили, что опасность заболевания пропорциональна величине давления (глубине) и скорости его снижения.
Из неверной теоретической посылки (теория "механической конгестии": перераспределение крови от периферии к центру при увеличении давления и, следовательно, застой во внутренних органах, а при разряжении наоборот), сделали правильные выводы:
- необходима медленная декомпрессия (подъем на поверхность);
- надо помещать заболевших под повышенное давление с последующей медленной декомпрессией (прообраз лечебной рекомпрессии).
В 1872 году Денейруз отметил, что "люди не умирают в воде, а сразу после выхода жалуются на неприятные ощущения в области сердца, ложатся на палубу баржи и через несколько часов умирают".
В 1878 году Поль Бер (его по праву называют "отцом" декомпрессионной болезни) издал монографию "Барометрическое давление", где обобщил все случаи описания ДБ, обосновал газовую или десатурационную теорию.
Хотя, строго говоря, еще в 1660 году Роберт Бойль создал компрессионные устройства и в условиях разряжения и повышенного давления в прозрачных средах глаз змеи обнаружил газовые пузырьки.
В 1661 году доложил результаты опытов Английскому королевскому обществу, но был отвергнут. Такова судьба людей, которые на 200 лет опередили свое время. Поль Бер провел опыты на различных животных (птицы, рыбы, млекопитающие, грызуны) и выявил, что чем меньше масса тела (размер) животного, тем оно более устойчиво к ДБ.
Это было одно из первых сообщений о различной межвидовой устойчивости к этому коварному заболеванию.
Он также с помощью газоулавливателя собирал газовые пузырьки и определил, что вместе с азотом в них входит О2 и СО2 .
Кроме этого, он первый обнаружил бессимптомное газообразование у собак (газовые пузырьки есть, а симптомов ДБ нет).
Суть теории Поля Бера:
- при повышении давления происходит растворение газа;
- при снижении давления происходит пересыщение индифферентного газа в тканях;
- пересыщение приводит к образованию газовых пузырьков;
- при погружении на 30 м декомпрессия должна быть не менее 30 мин (предложил равномерную декомпрессию, в связи с тем, что остановки делал одинаковыми, как ступеньки лестницы, и особого эффекта не увидел).
Основные положения этой теории верны и сейчас, она общепринята.
До Поля Бера были токсемическая, ревматическая, нейрогенная и другие теории развития ДБ. Но и после работ П.Бера были попытки объяснить развитие ДБ не пересыщением и образованием газовых пузырьков, а, например, гемагглютинацией, склеиванием эритроцитов, о чем заявили американские исследователи Свингли и Энд в 1937 году.
Да, это явление имеет место при ДБ, но оно следствие образования газовых пузырьков, т. е. вторично.
Почему ученые до сих пор продолжают искать объяснение нарушениям, возникающим при снижении давления, и иногда пытаются пересмотреть десатурационную теорию П.Бера?
Это связано с коварством ДБ и тайнами ее окружающими. Например, описаны случаи, когда человек с тяжелой спинальной формой острой ДБ (парезы и параличи) выздоравливал практически без лечения, а бывает, что правильно проведенная лечебная рекомпрессия не дает эффекта.
Или ситуация, когда несколько человек одновременно совершают имитационное погружение в условиях барокамеры и при возвращении к атмосферному давлению часть из них заболевает, а другие не испытывают никакого дискомфорта.
Только сейчас у нас появилась возможность достаточно объективно разделять людей по устойчивости к ДБ (в ситуации с погружением в барокамере, скорее всего, дело в различной устойчивости).
Но чтобы разработать и доказать эффективность методики ультразвуковой локации в гипербарической медицине потребовалось много лет серьезных исследований, которые в начале семидесятых годов прошлого столетия начали в СССР (прежде всего Л.К.Волков и его ученики) и США. Следовательно, чтобы разгадать одну из загадок ДБ потребовалось около 30 лет.

Характеризуя изменения жизнедеятельности человека в условиях повышенного давления газовой и водной среды, необходимо учитывать следующие факторы:

1. Величина повышенного давления (Р). Напомним, что воздух имеет массу и оказывает определенное давление, называемое атмосферным, на поверхность земли. На широте 45° на уровне моря при температуре О°С атмосферное давление составляет 760 мм рт.ст. или 1 атм. Техническая атмосфера (кгс/см2) соответствует давлению 10 метров водного столба или 735,6 мм рт.ст. Давление сверх атмосферного называют избыточным и измеряют с помощью манометров. Сумма избыточного и атмосферного давления называют абсолютным давлением. Так, при плавании на глубине 20 метров на человека будет действовать избыточное давление 2 атм. или абсолютное давление 3 атм. На каждый квадратный сантиметр нашего тела давит атмосферное давление с силой 1 кг. Так как поверхность тела взрослого человека составляет в среднем 1,5-1,8 м2, то в обычных условиях на человека воздух давит с силой, равной 15-18 тонн. Это давление не только не ощущается нами, но является нормальным фактором окружающей среды. Чем глубже погружается человек, тем большее давление действует на его тело. На глубине 20 м избыточное давление на поверхности тела составит примерно 30-36 тонн. Такое огромное давление раньше представлялось угрожающим жизни. С началом водолазных погружений (активное освоение глубин началось  середины девятнадцатого века) была доказана сравнительная легкость, с которой переносилось такое давление. Это объясняется тем, что тело человека состоит на 62-65% из воды, которая практически не сжимается (на каждую атмосферу объем воды уменьшается приблизительно на 0,0004%). Однако при вертикальном положении  давление воды более плотно обжимает ноги. У человека ростом 175 см величина добавочного давления на стопы по сравнению с верхней частью головы составит 0,175 кгс/см2. В ногах нарушается кровообращение из-за сдавления поверхностных кровеносных сосудов. Поэтому с физиологической точки зрения горизонтальное положение подводного пловца считается наилучшим, так как имеется практически одинаковое обжатие всех частей тела;
2. Парциальное (частичное) давление газов (рО2, рСО2, рN2). Под ним понимают долю (часть) общего давления, приходящегося на конкретный газ, входящий в газовую смесь. Парциальное давление зависит от процентного содержания газа в газовой смеси (напомним, что воздух – это естественная газовая смесь, состоящая из 78,1% азота, 20,9% кислорода, 0,9% аргона, 0,03% углекислого газа, а также водорода, гелия, неона и других индифферентных газов в очень малых количествах) и абсолютного давления, под которым находится эта смесь: р=Р•n/100, где n-процентное содержание газа в смеси по объему. Знание парциального давления того или иного газа важно потому, что физиологическое действие газа определяется не относительным процентным содержанием его в смеси, а величиной парциального давления. Например, мы уже знаем, что в атмосферном воздухе содержится около 21% кислорода. Парциальное давление его составляет 0,21 атм. Если человек будет дышать на поверхности смесью, в которой всего 5% кислорода, то он мгновенно потеряет сознание и погибнет от недостатка кислорода (это специфическое заболевание называют «кислородным голоданием»), так как рО2 будет в данном случае  равно 0,05 атм. Если же человек будет вдыхать 5%-ную смесь на глубине 30 метров, где абсолютное давление равно 4 атм., он будет чувствовать себя хорошо. Ведь рО2 на глубине 30 м увеличилось в 4 раза и стало равно 0,20 атм.;
3. Быстрота повышения и понижения давления. При быстром погружении давление в воздухосодержащих полостях не успевает сравниваться с наружным давлением, что приводит к болезненным состояниям, получившим название «баротравмы уха и придаточных пазух». Реже встречается «баротравма кишечника» или «баротравма зуба». При быстром всплытии возможно развитие очень грозного заболевания «баротравмы легких».
4. Насыщение (сатурация) и рассыщение (десатурация) организма индифферентными газами. Игнорирование закономерностей процессов сатурации и десатурации приводит к развитию самой распространенной и опасной специфической патологии -  «декомпрессионной болезни», которая возникает при всплытии с нарушением режима декомпрессии (встречаются случаи заболевания, возникающие при всплытии без нарушений режима декомпрессии, обусловленные низкой устойчивостью конкретного аквалангиста к декомпрессионной болезни) и характеризуется образованием газовых пузырьков в организме из-за возникающего пересыщения тканей индифферентным газом, прежде всего азотом;
5. Температура воды и дыхательной смеси. Недооценка этого фактора способствует развитию «переохлаждения». Ведь теплоемкость воды в 4 раза, а теплопроводность в 25 раз больше, чем у воздуха. Поэтому при подводном плавании (даже летом на юге!) происходит усиленная отдача тепла организмом. Значительно реже в водолазной практике наступает  «перегревание» организма, связанное в основном с длительным нахождением в гидрокомбинезоне в жаркую погоду под прямыми лучами солнца;
6. Высокая влажность и плотность дыхательной смеси. (В случае применения снаряжения регенеративного типа);
7. Пониженная освещенность под водой;
8. Высокая плотность воды по сравнению с атмосферным воздухом;
9. Увеличенная, по сравнению с воздухом, скорость звука в воде;
10. Вид подводного снаряжения и качество дыхательной смеси;
11. Значительная физическая нагрузка;
12. Выраженное психо-эмоциональное напряжение. Оно вызывается необычностью окружающей водной среды, некоторым риском для здоровья и жизни при каждом спуске под воду, невозможностью обычного речевого общения с людьми, находящимися на поверхности. Временная изоляция от привычной природной и социальной среды также вызывает у водолазов и аквалангистов определенные переживания. Степень психо-эмоциональной напряженности зависит и от типа высшей нервной деятельности конкретного пловца, его опыта, особенностей данного погружения и т.д.

Кто болеет декомпрессионной болезнью?

Млекопитающие подвержены ДБ, но в основном, в искусственных условиях.
Собственно говоря, основная масса опытов по исследованию причины, особенностей развития, различных методов лечения и профилактики ДБ выполнена на них (мыши, крысы, морские свинки, коты, собаки, свиньи, козы).
Птицы не болеют ДБ в естественных условиях потому, что разряжения, которое имеет место при высотных полетах, не хватает для создания значимого пересыщения в тканях.
Этому способствует и малая масса тела птиц, а также то, что поднимаются птицы на высоту постепенно, соблюдая своеобразный режим декомпрессии.
Рыбы при жаберном дыхании не получают дополнительного азота, так как в воде, находящейся под атмосферным давлением, не растворено дополнительное количество индифферентного газа.
Кашалоты, дельфины, киты не болеют в естественной среде, хотя условия для этого есть. Вдох эти морские гиганты делают на поверхности, и погружается под воду. С увеличением общего давления (а погружаются они до глубин 1500 метров) повышается парциальное давление азота (в воздухе его содержится около 80%).
Так как кашалот может достаточно долго находиться под водой, его ткани могли бы насытиться дополнительным количеством азота.
Однако из-за особенностей газообмена на глубине (большое количество миоглобина; широкая, короткая трахея), видимо, значительного насыщения не происходит. Да, и всплывают эти животные постепенно.
Не исключено, что исследование особенностей погружения и всплытия морских млекопитающих прольет свет на загадки декомпрессионных режимов. Ведь если всплытие происходит по режимам, то эти режимы "разработаны" самой природой.

При каких условиях могут заболеть декомпрессионной болезнью люди.

1) Космонавты, летчики и пассажиры самолетов при резкой разгерметизации кабины и салонов, начиная с высоты 3500 м, водолазы и акванавты при всплытии с глубины.
Так, при 6-часовой экспозиции на глубине 7-8 м и быстром всплытии - заболевают 5% испытуемых (они то и являются неустойчивыми к ДБ); с 16 м - 50% испытуемых; с глубины 24 м - 100%.
2) Наиболее часто ДБ встречается при использовании вентилируемого и глубоководного снаряжения. Кессонные рабочие (высокая влажность, тяжелый физический труд, много вредных газообразных примесей, длительные смены) часто заболевают после декомпрессии из-под давления 1,7-1,8 атм. (7-8 м).
3) Подводники при самостоятельном спасении (выход по буйрепу или свободное всплытие) из затонувшей подводной лодки. Пациенты и медицинский персонал многоместных барокамер и барооперационных, так как давление в них поднимается воздухом, содержащим азот.
4) Аквалангисты-любители (дайверы) в современном снаряжении имеют возможность длительно находиться на относительно больших глубинах. Собственно говоря, резкое повышение заболеваемости острой ДБ, имеющее место в связи с развитием дайвинга (можно говорить об эпидемии, хотя обычно этот термин используют для характеристики инфекционного процесса) и возродило, утерянный было, научный и медицинский интерес к декомпрессионной болезни (в девяностые годы прошлого столетия в стране резко сократилось количество погружений водолазов-профессионалов, а кессонные работы практически прекратились).
При этом для дайвинга характерен не только рост острой ДБ (к сожалению, статистики заболеваемости дайверов практически не ведется), но и перераспределение заболеваемости в сторону увеличения тяжелых форм.
Связано это с тем, что аквалангисты-любители совершают значительно больше ошибок при проведении спусков, погружаются по несколько раз в сутки, плавают на разных глубинах, (все это усложняет выбор оптимального режима декомпрессии), иногда неудовлетворительно подготовлены по вопросам гипербарической физиологии и медицине (в связи с этим часто слишком легко относятся к возникновению того или иного заболевания), часто используют авиационный транспорт через короткое время после погружения.
Причинами, способствующими развитию декомпрессионной болезни, являются:
низкая физическая тренированность и малые функциональные резервы организма;
недостаточный опыт водолаза в выполнении подводных работ, слабые профессиональные навыки;
тяжелая физическая нагрузка в период спуска;
общее или местное охлаждение организма, в особенности в период декомпрессии и после ее завершения;
повышенное парциальное давление диоксида углерода во вдыхаемом воздухе (искусственной газовой смеси) в процессе декомпрессии;
местные нарушения кровообращения в период декомпрессии, обусловленные длительным пребыванием тела в одном положении;
повышенные физические нагрузки в первые часы после завершения декомпрессии.

Этиология и патогенез декомпрессионной болезни (причины и развитие ДКБ)

При вдохе воздух, попав в бронхи, доходит до альвеол — мельчайшей структурной единицы лёгких. Именно здесь происходит сам процесс газообмена между кровью и внешней средой, когда гемоглобин, содержащийся в крови, принимает на себя роль переносчика молекул кислорода по нашему организму. Азот, содержащийся в воздухе, в организме не усваивается, но существует в нём всегда, в растворённом — «тихом» — виде, не причиняя никакого вреда. Совсем по-другому азот начинает вести себя, когда речь заходит о подводных погружениях.
Количество газа, растворенного в жидкости, напрямую зависит от давления газа на поверхность этой жидкости. Если это давление превышает давление газа в самой жидкости, то создается градиент диффузии газа в жидкость — начинается процесс насыщения жидкости газом. Этот процесс продолжается до тех пор, пока давление газа в жидкости не сравняется с давлением газа на поверхности жидкости. При понижении внешнего давления происходит обратный процесс. Давление газа в жидкости превышает внешнее давление газа на поверхность жидкости, происходит процесс «рассыщения». Газ начинает выделяться из жидкости наружу. Говорят, что жидкость закипает. Именно это происходит с кровью подводника стремительно поднимающегося с глубины на поверхность.
Когда подводник находится на глубине, ему для дыхания необходим газ с давлением, как минимум, равным давлению окружающей среды. Предположим, подводник находится на глубине 30 метров. Следовательно, для нормального дыхания на такой глубине давление вдыхаемой газовой смеси должно равняться:
(30 м / 10 м/атм.) + 1 атм. = 4 атм.
(пояснение: 30 м — глубина, 10 м/атм. — высота столба воды, давление которого равно 1 атм., «+ 1 атм.» — истинное атмосферное давление)
то есть в четыре раза больше, чем давление на суше. При этом количество азота, растворенного в организме, с течением времени увеличивается и, в конечном счете, также превышает количество растворенного азота на поверхности воды в четыре раза.
При всплытии, с уменьшением внешнего (гидростатического) давления воды, давление газовой смеси, которой дышит подводник, также начинает уменьшаться. Количество азота, потребляемое подводником, а вернее его парциальное давление, тоже уменьшается. Из-за этого начинает происходить перенасыщение крови азотом, вследствие чего он начинает потихоньку высвобождаться в виде микропузырьков. Происходит «рассыщение» крови, которая при этом как бы «закипает». Создается обратный градиент диффузии газа из жидкости.
Когда процесс всплытия проходит медленно, то парциальное давление азота, в составе дыхательной смеси, также уменьшается медленно — относительно дыхания подводника. Микропузырьки азота из крови начинают высвобождаться и вместе с током крови двигаться в сердце, а оттуда уже в лёгкие, где они, опять же, через стенки альвеол выходят наружу при выдохе.
Если же подводник начинает всплывать слишком быстро, то пузырьки азота просто-напросто не успевают достигать лёгких и выходить из организма наружу. Кровь подводника «закипает». Таким образом, к пузырям присоединяется все больше растворенного азота, что порождает эффект снежного кома. Затем к пузырям прикрепляются тромбоциты, а следом и другие кровяные тельца. Так формируются локальные сгустки крови (тромбы), делающие её неравномерно вязкой и способные даже закупорить небольшие сосуды. Тем временем пузыри, прикрепленные к внутренним стенкам сосудов, частично разрушают их и отрываются вместе с их кусочками, дополняющими «баррикады» в русле кровотока. Прорыв стенок сосудов ведет к кровоизлиянию в окружающие ткани, кровоток замедляется, нарушается кровоснабжение жизненно важных органов. Большие скопления пузырей, соединившись друг с другом, могут стать причиной очень серьёзного заболевания газовой эмболии.
Внесосудистая форма ДКБ возникает в тех случаях, когда формирующиеся в тканях, суставах и сухожилиях микропузырьки притягивают азот, выделяющийся из тканей во время подъёма, но не могут попасть в кровь из-за её блокады (т. н. «эффект бутылочного горлышка»). Гидрофильные ткани суставов и связок особенно подвержены аккумуляции внесосудистых пузырей азота. Именно этот тип ДКБ и вызывает боли в суставах — классический симптом декомпрессионной болезни. Растущие пузыри давят на мышечные волокна и нервные окончания, что ведет к серьёзным повреждениям внутренних органов.
Механическая блокада кровотока азотными пузырями — не единственный эффект кессонной болезни. Присутствие пузырей и их соединение с кровяными тельцами приводит к биохимическим реакциям, стимулирующим сворачивание крови прямо в сосудах, выброс в кровь гистаминов и специфических белков. Избирательное изъятие из крови комплементарных белков устраняет опасность многих разрушительных последствий ДКБ. Последние исследования показали, что связывание пузырей с белыми кровяными тельцами вызывает сильное воспаление сосудов. Таким образом, иммунологические факторы и биохимические реакции играют весьма важную роль в развитии болезни.

Воздействие повышенного и пониженного давления на газообмен

Изменения в тканях организма при декомпрессионной болезни

Форумное объединение "Кубрик"

[military_surgeon]

Классификация декомпрессионной болезни

 

1 Острая или хроническая

2 По степени тяжести: легкая, средней степени тяжести, тяжелая.

Симптомы ДКБ

 

Проявления декомпрессионных расстройств могут быть весьма разнообразными, поскольку формирование свободных образований газа возможно практически в любой ткани организма.

Характер патологических явлений и тяжесть болезни определяются величиной пересыщения тканей организма индифферентным газом и зависят от количества, размера, а также от локализации газовых пузырьков.

Прогностически важным критерием опасности (тяжести) заболевания является его латентный период - промежуток времени с момента завершения декомпрессии до появления первых признаков болезни: чем он короче, тем большую угрозу для здоровья представляет развивающийся патологический процесс.

В зависимости от распространенности и выраженности декомпрессионного газообразования различают легкую, средней тяжести и тяжелую степени заболевания. Диагноз болезни и ее клиническая форма устанавливаются на основании анализа состояния больного, признаков заболевания и предопределяют применение соответствующих лечебных мероприятий (выбор режима лечебной рекомпрессии и средств симптоматического лечения).

В легких случаях первые проявления болезни начинаются обычно в пределах 1-3 ч после выхода из-под давления, тогда как при развитии тяжелых форм отчетливые признаки болезни появляются еще в период декомпрессии или в течение 3-5 мин после ее окончания.

Легкая степень ДКБ

 

Самым характерным симптомом легкой степени заболевания являются боли в суставах, костях и мышцах. Боли возникают, как правило, не остро, а постепенно, исподволь, на фоне общего недомогания и локализуются чаще всего в коленном, плечевом и локтевом суставах, а также в образующих их крупных костях. В самом начале заболевания боль обычно носит тупой, ноющий характер, но в отдельных случаях может становиться сверлящей, рвущей. Чаще поражаются суставы, на которые преимущественно падала физическая нагрузка в период выполнения работы под повышенным давлением. В области больного сустава иногда появляются покраснение кожи, сыпь, развивается припухлость.

Нередким проявлением декомпрессионной болезни легкой степени является кожный зуд, локализующийся чаще всего на конечностях, в области живота и ягодиц. В ряде случаев наблюдаются преходящие изменения цвета кожи отдельных участков тела, мелкоточечные подкожные кровоизлияния.

В целом клиническая картина легкой степени декомпрессионной болезни бедна объективными признаками, выявляемыми в процессе осмотра заболевшего. Функции пораженных суставов и мышц, как правило, существенно не нарушаются. Могут иметь место незначительные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, умеренная тахикардия. Однако в большинстве случаев болевой синдром является единственным проявлением заболевания.

Средняя степень ДКБ

 

Заболевание средней тяжести наряду с появлением симптомов, типичных для легкой степени, характеризуется отчетливыми нарушениями функции кардио-респираторной системы. В продромальном(предшествующий заболеванию) периоде больной, как правило, адинамичен, предъявляет жалобы на чувство усталости, общую слабость. Более поздние жалобы обусловливаются преимущественно прогрессирующими расстройствами функций кровообращения и дыхания (головокружение, неприятные ощущения в области сердца, удушье, чувство стеснения и боли в груди и др.). Значительно чаще, чем в легких случаях, наблюдаются изменение цвета кожи, петехиальные высыпания и кровоизлияния, подкожная эмфизема.

Таким образом, отличительной особенностью декомпрессионной болезни средней тяжести является вовлечение в патологический процесс дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Расстройства деятельности сердца развиваются главным образом по типу правожелудочковой недостаточности. У больного отмечается частый слабого наполнения пульс, нередко аритмичный. Перкуторно может определяться расширение границ сердца вправо. Тоны сердца приглушены. При осмотре больного обращает на себя внимание цианоз губ и слизистых оболочек. Дыхание становится частым и поверхностным, развивается мучительная одышка, может быть кашель с кровохарканьем. Перкуторно над легким определяется нормальный легочный звук, однако местами могут выявляться очаги притупления. Дыхательная экскурсия нижнего края легких снижена, прослушиваются ослабленное дыхание и влажные крепитирующие хрипы.

Иногда заболевание проявляется преимущественным поражением органов брюшной полости. У больного возникают боли, чаще в эпигастральной области и в правом подреберье, тошнота, рвота, жидкий стул. Могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины. В редких случаях заболевание проявляется расстройствами зрения (снижение остроты, сужение полей зрения).

Тяжелая степень ДКБ

 

При тяжелой степени декомпрессионной болезни выраженные расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания сопровождаются симптомами поражения функции центральной нервной системы. Тяжелое состояние больного определяется в основном значительными циркуляторными нарушениями.

При объективном исследовании отмечается резкая адинамия, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный липкий пот. Сознание может быть сохранено или помрачено, налицо угнетение психики, апатия. Больной с трудом отвечает на вопросы. Пульс частый, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца расширены вправо, тоны сердца глухие. Артериальное давление, как максимальное, так и минимальное, понижено. Дыхание частое, поверхностное, иногда периодическое. Кашель нередко сопровождается кровохарканьем.

Распространенное вне- и внутрисосудистое газообразование обусловливает, как правило, поражение спинного мозга, что вызывает парезы и параличи нижних конечностей, расстройства функции тазовых органов - нарушения мочеиспускания и дефекации. Значительно реже наблюдаются параличи верхних конечностей. Возникновению параличей обычно предшествуют адинамия, чувство онемения участков кожи, сильные опоясывающие боли. У пострадавшего обнаруживаются понижение мышечного тонуса, угнетение или полная утрата сухожильных рефлексов. В итоге развивается параплегия. Кроме нарушения двигательной сферы наблюдаются расстройства чувствительности проводникового типа, клинические проявления которых определяются уровнем поражения спинного мозга. Возможно возникновение очаговых поражений головного мозга, сопровождающихся появлением парастезий, ослаблением мышечной силы, затруднениями речи, расстройствами походки, тремором головы и конечностей. В случаях поражения стволового отдела мозга у больных могут выявляться нарушения черепно-мозговой иннервации, проявляющиеся асимметрией лица, косоглазием, снижением или полной двусторонней потерей слуха и зрения, западением языка.

Одним из проявлений тяжелого декомпрессионного заболевания является поражение внутреннего уха, клинически проявляющееся в виде меньеровского симптомокомплекса. Его возникновение может быть обусловлено образованием газовых пузырьков в эндолимфе внутреннего уха и эмболией сосудов лабиринта. Обычно заболевание развивается остро и начинается с появления головокружения, головной боли, тошноты и рвоты. В последующем присоединяются резкая общая слабость, шум в голове и ушах, нарушения или потеря слуха. Пострадавшему кажется, что все окружающие предметы вращаются вокруг него или он вращается сам. Раздражение рецепторов вестибулярного аппарата приводит к нарушению мышечного тонуса, расстройству походки и чувства равновесия тела. Объективно определяются нистагм и выраженные вегетативные расстройства (бледность, обильное потоотделение, замедление пульса, расстройства дыхания и др.).

Типичный случай декомпрессионной болезни:

 

аквалангист-любитель В., 48 лет, обратился за медицинской помощью с жалобами на боли в левом плечевом и тазобедренном суставах, на нарушение чувствительности на коже лица, усталость, "тяжесть" в области сердца, особенно при физической нагрузке.

Накануне в течение недели совершал подводные спуски в акваланге. Со слов пострадавшего, он погружался на глубины 20-60 метров с экспозицией 20-25 минут 5-6 раз в сутки (иногда были симптомы "азотного наркоза", всплывал с нарушениями режима декомпрессии).

Использовал акваланг с баллоном емкостью 10 л и рабочим давлением 200 атм. Из приборов контроля имел глубиномер и декомпрессиметр (водолазный компьютер), однако последним практически не пользовался (не обращал внимания или отключал при возникновении сигнала тревоги в ответ на неадекватную декомпрессию).

Спускам часто предшествовал прием алкоголя. Подъем на поверхность осуществлял по "самочувствию", которое за весь период спусков не изменялось (после погружения также принимал ***).

Через 15 часов после последнего погружения на самолете возвратился в Санкт-Петербург. В период рейса почувствовал себя "неважно" (дискомфорт, слабость).

В дальнейшем самочувствие ухудшилось. Появились боли в левом плечевом и тазобедренном суставах, "неловкость" в суставе большого пальца левой кисти, а также нарушение чувствительности на коже лица слева.

Кроме этого пациент предъявлял жалобы на неприятные ощущения в области сердца, усиливающиеся при легкой физической нагрузке.

Обратился за помощью в медицинское учреждение, где прошел сеанс гипербарической оксигенации.

После сеанса состояние улучшилось: практически прошли боли в суставах, парестезия на коже лица и неприятные ощущения в области сердца. Однако на следующие сутки состояние вновь ухудшилось.

Через 6 (!) суток после последнего погружения обследован врачом-спецфизиологом. Поставлен диагноз: декомпрессионная болезнь средней степени тяжести.

Проведена лечебная рекомпрессия. Через 50 минут нахождения под давлением 8 атм. боли в суставах значительно уменьшились, а через 90 минут прошли.

После выхода из барокамеры жалоб не предъявлял.

При ультразвуковой локации (допплерографии) венозного кровотока в течение 2 часов декомпрессионное газообразование в покое и при физической нагрузке не определялось. При контрольном осмотре через трое суток состояние удовлетворительное, жалоб нет.

Пациенту назначена программа медицинской реабилитации. Цель реабилитации состояла в закреплении клинического эффекта, достигнутого лечебной рекомпрессией и в повышении резервных возможностей организма.

Индивидуальная программа реабилитации состояла из комплекса методов фармакологического, физического и психофизиологического воздействия на организм.

Таким образом, нарушения режимов декомпрессии, последующий полет на самолете, неоправданная отсрочка лечебной рекомпрессии и замена ее оксигенобаротерапией привели к ярко выраженным клиническим проявлениям декомпрессионной болезни.

 

Первая помощь

 

Любая медицинская помощь начинается с проверки общего состояния, пульса, дыхания и сознания, а также содержания больного в тепле и неподвижности. Для того чтобы оказать первую помощь пострадавшему от ДКБ, необходимо определить её симптомы. Среди них различают «мягкие», такие как сильная неожиданная усталость и кожный зуд, которые устраняются чистым кислородом, и «серьёзные» — боли, нарушение дыхания, речи, слуха или зрения, онемение и паралич конечностей, рвота и потеря сознания. Появление любого из этих симптомов заставляет предположить возникновение тяжёлой формы ДКБ.

Если пострадавший находится в сознании и у него проявляются лишь «мягкие» симптомы, лучше положить его на спину горизонтально, не допуская позы, затрудняющей кровоток в какой-либо конечности (скрещивания ног, подкладывания рук под голову и т. п.). Человек с поражёнными лёгкими наиболее комфортно чувствует себя в неподвижной сидячей позе, которая спасает его от удушья. При других формах заболевания сидячего положения следует избегать, помня о положительной плавучести азотных пузырей.

Подводника с серьёзными симптомами болезни следует положить иначе. Так как пострадавшего в бессознательном состоянии может стошнить (а при положении лежа на спине рвотные массы могут попасть в лёгкие), то, чтобы предотвратить перекрывание дыхательных путей рвотными массами, его кладут на левый бок, сгибая правую ногу в колене для устойчивости. Если же дыхание пострадавшего нарушено, следует положить больного на спину и сделать искусственное дыхание, а при необходимости — непрямой массаж сердца.

После того как больному помогли принять правильное положение, ему надо обеспечить дыхание чистым кислородом. Это — основной и наиболее важный прием первой помощи до того момента, как вы передадите пострадавшего в руки специалиста. Дыхание кислородом создаёт благоприятные условия для транспортировки азота из пузырей в лёгкие, что уменьшает его концентрацию в крови и тканях тела. Для оказания первой помощи больным ДКБ используются специальные баллоны со сжатым кислородом, снабжённые регулятором и маской с подачей кислорода 15-20 л/мин. Они обеспечивают дыхание почти стопроцентным кислородом, а прозрачная маска позволяет вовремя заметить появление рвоты.

Транспортировка больного в барокамеру. Перемещения воздушным транспортом следует избегать, поскольку на больших высотах пузыри увеличатся в объёме, что усугубит заболевание. Кровоизлияния при наиболее тяжелых формах декомпрессионной болезни приводят к вытеканию кровяной плазмы в ткани, и эту потерю необходимо возместить. Больного с «мягкими» симптомами заставляйте выпивать по стакану воды или любого безалкогольного негазированного напитка каждые 15 мин. Помните, однако, что кислые напитки наподобие апельсинового сока могут вызвать тошноту и рвоту. Человеку, пребывающему в полубессознательном состоянии или периодически теряющему сознание, пить не рекомендуется.

Лечение

 

Установление у больного диагноза декомпрессионной болезни во всех случаях является показанием к проведению ее патогенетической терапии лечебной рекомпрессией. Все иные меры медицинской помощи (реанимационное пособие, медикаментозная терапия и др.) не должны являться причиной задержки рекомпрессии. Чем раньше начинается лечебная рекомпрессия, тем более успешным будет лечение больного. Это особенно важно при тяжелых и средних формах декомпрессионной болезни, а также в случаях развития даже легких ее проявлений в процессе декомпрессии или вскоре после выхода водолаза из-под повышенного давления.

Лечение проводится путём рекомпрессии, то есть путём повышения, а затем постепенного понижения давления по специальным таблицам. Режим рекомпрессии подбирается специалистами в соответствии с конкретной формой ДКБ, периодом, прошедшим со времени подъёма или после первого появления симптомов, и рядом других факторов. Для того чтобы отличить декомпрессионную болезнь от газовой эмболии, проводят пробное повышение давления до уровня, соответствующего глубине 18 метров, на срок 10 минут в сочетании с кислородным дыханием. Если симптомы исчезнут или ослабнут, значит, диагноз верен. В этом случае основной режим рекомпрессии подбирают по таблицам. Чаще всего начинают с имитации погружения на 18 метров и постепенного подъёма продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Все это время больной сидит в барокамере в маске и дышит чистым кислородом с периодическими пятиминутными перерывами, поскольку непрерывное дыхание чистым кислородом в течение 18-24 часов приводит к кислородному отравлению. Небрежность при расчете лечебного режима грозит усилением симптомов и дальнейшим развитием ДКБ.

В экстремальной ситуации, когда нет возможности немедленно транспортировать пострадавшего в соответствующею ближайшую барокамеру, можно производить частичную лечебную рекомпрессию с применением чистого кислорода, транспортного баллона с 50 % нитроксом, полнолицевой маски и декомпрессионной станции. Такая процедура занимает много времени и практически невозможна в условиях холодной воды. Наступающее кислородное отравление можно контролировать при помощи воздушной паузы, но даже если конвульсии возникают, при наличии полнолицевой маски и под контролем напарника они не так опасны и риск утопления минимален. Сами по себе конвульсии не оказывают решающего влияния на организм.

Следует отметить неэффективность использования воздуха или иной донной ДГС для рекомпресии — в случае её применения частичное уменьшение симптомов сопровождается продолжающимся растворением и накоплением инертного газа в тканях, что ведет в итоге к ухудшению состояния. Такая процедура не может быть рекомендована ещё и потому, что состояние человека подверженного симптомам ДКБ малопрогнозируемо и резкое ухудшение его под водой приведет к утоплению, тогда как на поверхности такое состояние можно контролировать достаточно долго. Таким образом, рекомендованная декомпрессия на донном газе — непростительная потеря времени и опасный риск. В любом случае лечебная рекомпресиия в месте погружения — только уменьшит симптомы и позволит довезти пострадавшего в стационарный барокомплекс для восстановления.

Всегда ли надо лечить декомпрессионную болезнь легкой степени тяжести в барокамере?

Опытные любители подводного плавания знают - в большинстве случаев все симптомы легкой формы ДБ постепенно исчезают, не оставляя, казалось бы, никакого следа. Но это обманчивое впечатление.

Поэтому проведение лечебной рекомпрессии при острой декомпрессионной болезни необходимо всегда, так как, во-первых, эти симптомы могут быть предшественниками тяжелой формы декомпрессионной болезни, задержка лечения которой может привести к непоправимым последствиям.

Во-вторых, нелеченная декомпрессионная болезнь легкой степени тяжести вызывает повреждения тканей и органов, которые в последствии способствуют развитию патологии сердечно-сосудистой, нервной и костной систем (хроническая декомпрессионная болезнь).

Отметим, что в СССР проведение лечебной рекомпрессии у военных водолазов проводилось в каждом случае острой ДБ (тогда еще не считали материальные затраты на проведение столь дорогостоящего мероприятия).

Предупреждение декомпрессионной болезни.

 

В целом профилактика декомпрессионной болезни сводится к исключению превышения величины допустимого пересыщения организма азотом и вышеперечисленных условий, способствующих появлению газовых пузырьков.

Режим декомпрессии должен выбираться с учетом всех факторов, действующих на аквалангиста.

Для определения индивидуальной чувствительности к декомпрессионной болезни желательно в период обучения совершить "погружение" в барокамере по специальному режиму ("глубина" 30 м, экспозиция 60 мин, декомпрессия 63 мин) с ультразвуковым контролем венозного кровотока после окончания декомпрессии.

При выявлении низкой устойчивости и желании заниматься подводным плаванием необходимо пройти курс (по 1,5 часа в течение 5-7 суток) повышения устойчивости организма к декомпрессионной болезни.

В настоящее же время практически одни и те же режимы используются молодыми и пожилыми, женщинами и мужчинами, аквалангистам находящимся в различном функциональном состоянии (после болезни, в состоянии утомления и переутомления, в различные периоды менструального цикла и т.д);

При медицинском обеспечении погружений аквалангистов желателен ультразвуковой контроль декомпрессионного газообразования;

Вблизи проведения погружений должна находиться барокамера, предназначенная для проведения лечебной рекомпрессии (основной и единственный метод радикального лечения декомпрессионной болезни);

После погружения не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом (спортивная тренировка, интенсивное использование тепловых процедур (баня, сауна и т.д.) в течение 8 часов;

Прием алкоголя до погружения может привести к неадекватному поведению под водой, а после - скрыть симптомы декомпрессионной болезни (обезболивающий эффект алкоголя).

Последнее приведет к неоправданной задержке лечения. Тем самым заболевание легкой степени может перейти в более тяжелое. Отметим, что лечение тяжелой декомпрессионной болезни включает 24-72 часовое нахождение в барокамере и не всегда приводит к полному выздоровлению, не говоря уже о том, что это очень дорогое удовольствие;

Полет на самолете (в салоне на высоте происходит снижение давления до 0,75-0,8 атм; при аварийных ситуациях падение давления более значительное) приводит к уменьшению парциального давления кислорода и снижению растворимости индифферентных газов, что вызывает у дайверов, имеющих остаточное пересыщение тканей, дополнительный переход азота из растворенного состояния в свободное.

В конечном итоге такое снижение давления способствует формированию патологических газовых пузырьков и нарастанию гипоксии, что провоцирует развитие острой ДБ.

Поэтому полеты разрешены через 24 часа после погружения, не потребовавшего проведения ступенчатой декомпрессии, через 48 часов после погружения с проведением ступенчатой декомпрессии и через 72 часа после многократных погружений в течение суток. При развитии декомпрессионной болезни полет на самолете может резко ухудшить состояние пострадавшего.

При плохом самочувствии после подводного плавания обратите внимание врача на то, что вы недавно находились под повышенным давлением.

А при возможности проконсультируйтесь с врачом-спецфизиологом. Конечно, плохое самочувствие может возникнуть и по каким-то другим причинам, не связанным с декомпрессионной болезнью, но в данном случае лучше перестраховаться, чтобы не затянуть начало лечения этой коварной болезни.

 

Основной метод лечения - барокамера

 

 

Барокамера внутри

 

 

Водолазный катер или ПВК (внутри тоже барокамера) на переднем плане

 

 

Источники

 

1. физиология подводного плавания и аварийно-спасательного дела учебник под ред и.а.сапова л вмеда 1986

2. Правила водолазной службы военно-морского флота ПВС ВМФ 2002 часть 2

3. http://www.baltika-d...dex.php?page=39

4. http://ru.wikipedia....лавная_страница

[___KOT_B_TAHKE___]

Господи, какая хворь... Спасибо автору за тему правда жутко становиться когда читаешь...

[anonym_b76GKqligtpz]

Ого барокамера большая, а в фильмах Кусто размером с газовый балон была  :veryhappy:  человек впритык влазил)

[military_surgeon]

St1kS_ua (05 Сен 2013 - 16:22) писал:

Ого барокамера большая, а в фильмах Кусто размером с газовый балон была  :veryhappy:  человек впритык влазил)

Есть разные. Зависит от того где установлена. На ПВК это небольшой отсек сзади, зависит от размера корабля. Установленные на берегу обычно больше.

[Techzak]

нужная тема для тех кто не успеет спастись с тонущего корабля на альфа-тесте, у них появится еще один шанс выжить)

[anonym_sEJYYtYe1JpK]

Тема супер! Особенно от профи.

Надо для полного счастья видео с кошаком после "острого" эксперимента. Не такое видео модераторы не пропустят. Значит и без него Отлично.

[Sashok1998]

ЖУтковато, картинки особенно :unsure:

[Mitja_86]

тема интересная. но её нужно делить на несколько тем. очень много инфы

[MirrorGallery]

Сколько много спойлеров )

Информации предостаточно, спс.

Почитаем.

+

[anonym_2M1uFuG1RCGS]

Немцы во время Второй мировой проводили эксперименты в барокамерах на узниках конц лагерей, но там они проводились по тех. заданию ВВС. Я по ним курсовую писал.

да и с давлением на глубине баловались "Разрушители легенд", но там в жёстком скафандре, при резком изменении давления срезу мог с казать. в их эксперименте  летальный исход.

[RenamedUser_20378019]

KWAK2007 (05 Сен 2013 - 16:46) писал:

Тема супер! Особенно от профи.
Надо для полного счастья видео с кошаком после "острого" эксперимента. Не такое видео модераторы не пропустят. Значит и без него Отлично.

Тема и правда супер. А можно видео с кошаком в личку :) самому найти никак.. %)
Автору: правьте картинку. Не отображается. Спасибо)

[Connan]

Sashok1998 (05 Сен 2013 - 16:48) писал:

ЖУтковато, картинки особенно :unsure:

В обычном учебнике по биологии пострашнее бывают, а полистайте энциклопедию так вобще не заснете ))

[RenamedUser_14732582]

Sashok1998 (05 Сен 2013 - 16:48) писал:

ЖУтковато, картинки особенно :unsure:

Может я что пропустил, но страха ни в одном глазу :sceptic:
От меня +

Connan (05 Сен 2013 - 17:25) писал:

В обычном учебнике по биологии пострашнее бывают, а полистайте энциклопедию так вобще не заснете ))

Что-то мне подсказывает, что это просто постонабиватель решил повы.... поумничать тут, даже не пролистав всю тему

[anonym_5RShMaj6bzTx]

ОООО знакомая до боли тема, у меня штук 5 легких кесонок было. Да и как-то тетку (дайвера) с 80 метров подняли без сознания и получилась у нее баротравма легких, ухи тоже "плохо" себя чувствовали, 5 дней сидела в барокамере в Севастополе. Но итог, спасенная жизнь. Вот так бывает граждане.

[RenamedUser_14732582]

v_moreman (05 Сен 2013 - 18:31) писал:

ОООО знакомая до боли тема, у меня штук 5 легких кесонок было. Да и как-то тетку (дайвера) с 80 метров подняли без сознания и получилась у нее баротравма легких, ухи тоже "плохо" себя чувствовали, 5 дней сидела в барокамере в Севастополе. Но итог, спасенная жизнь. Вот так бывает граждане.

Хорошо, что все хорошо закончилось

[anonym_MD3aRAyh3JFN]

Как страшно жить :ohmy:

[McPro]

mike_vee (05 Сен 2013 - 20:00) писал:

Как страшно жить :ohmy:

Жить вот не страшно) страшно лечиться))

[anonym_sEJYYtYe1JpK]

v_moreman (05 Сен 2013 - 18:31) писал:

Да и как-то тетку (дайвера) с 80 метров подняли без сознания и получилась у нее баротравма легких, ухи тоже "плохо" себя чувствовали, 5 дней сидела в барокамере в Севастополе.

Главный вопрос. Что она там забыла??? И еще наверняка с одним баллоном.
Уважаемый military_surgeon. Ваша тема уже в разделе "Библиотечка корабельных знаний"
Поздравляю!

[fon_eJick]

Sashok1998 (05 Сен 2013 - 16:48) писал:

ЖУтковато, картинки особенно :unsure:

фото кораблей после боя жутковатые а это так фигня, хотя кому как